Case 2: Brystrekonstruktion med breast sharing-teknik
Authors: Nanja Gotland, Charlotte Uth & Alessandro Venzo, Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark
En 62-årig kvinde blev henvist til sekundær brystrekonstruktion (SBR). Hun var tidligere mastektomeret pga. cancer mamma. Hun havde som barn nået den tilladte livstidsstråledosis pga. mb. Hodgkin og var derfor ikke egnet til en brystbevarende operation.
Before and after
Patient examination
Venstre thoraxvæg fremstod med reaktionsløs mastektomicicatrice. Højre bryst var 1.400 ml stort, hypertrofisk, ptotisk og uden patologiske udfyldninger (Figur 1A). Ved Pinch-test blev hudkvaliteten vurderet som god bilateralt. En mammografi var uden patologiske fund. Ved håndholdt Doppler-UL-skanning blev en velegnet perforant fra a. mammaria interna (IMAP) dxt. identificeret. Præoperativ optegning blev foretaget med patienten stående. På højre side optegnede man a.m. Wise pattern, som hyppigt bruges til reduktionsplastikker, og markerede IMAP. På venstre side blev neobrystets footprint og den nye inframammære fure (IMF) indtegnet.
Pre-Operative Considerations
Når et bryst skal rekonstrueres, og de hyppigst anvendte rekonstruktionstekniker er vanskelige at anvende pga. et stort, kontralateralt bryst, er breast sharing (BS) en mulighed. For at opnå symmetri ved de mest anvendte metoder, er der ofte behov for at reducere det modsatte bryst [1, 2]. Ved BS benytter man det autologe væv, der sædvanligvis kasseres ved en brystreduktion, og man påfører derfor ikke patienten yderligere operationsområder [1]. Teknikken blev beskrevet første gang i 1973 [1], den er kun sparsomt beskrevet i litteraturen og kun sporadisk udført i Danmark.
Step 1: Optegning af lappen med Wise pattern
Lappen designes ud fra det, man alternativt ville kassere ifm. brystreduktion.
Step 2: Lappen løftes
Lappen med karstilk identificeret med Doppler.
Step 3: Lappen indsyet
Der foretages ICG og lappen modelleres således at der sv.t. øvre pol deepiteliseres og lægges under huden.
Step 4: 14 dage postoperativt
Pt glad for resultatet.
Post-Operative Plan
Det postoperative forløb var ukompliceret og med et godt resultat (Figur 1C) og patienten blev udskrevet på fjerdedagen. Ved den postoperative kontrol efter tre måneder var cikatricerne helet og brysterne velplacerede (Figur 1D). Patienten blev skrevet op til papilrekonstruktion og en lille hudkorrektion medialt.
- Ved SBR skal fordele og ulemper opvejes, inden man vælger rekonstruktionsmetode. Man skal vurdere, om implantatbaseret eller autolog rekonstruktion er mest velegnet, og evaluere potentielle donorsteder. De hyppigst forekommende donorsteder ved autolog rekonstruktion er nedre abdomen og m. latissimus dorsi [3].
- Fordelene ved autolog rekonstruktion er, at man undgår implantater og dertilhørende senkomplikationer i form af udskiftninger, kapseldannelse og øget infektionsrisiko [3-5]. En autolog rekonstruktion vil føles mere naturlig end et implantat [3], og en vægtændring vil ikke påvirke symmetrien. Ved anvendelse af en fri lap fra f.eks. abdomen, vil hudkvaliteten, farven og konsistensen være forskellig fra det kontralaterale bryst. Patienten i sygehistorien havde rigeligt kontralateralt brystvæv til at skabe to bryster af passende størrelse. Vi opnåede herved optimal teksturmatch og undgik flere cikatricer, da disse blev inkorporeret i reduktionsdesignet [2]. Der er tidligere beskrevet en vertikal deling af donorbrystet ved BS [2], men teknikken i dette tilfælde kunne udføres som en-stadie-procedure med mindre risiko for symmasti. Andre risici er venøs kongestion, fedtnekrose og hel eller delvis lapnekrose [2].
- Patienter, der er mastektomerede følges med populationsscreening hvert andet år indtil det 80. leveår. Patienten i sygehistorien, der havde fået foretaget flytning af brystvæv, valgte vi at følge som efter brystbevarende kirurgi. Hun blev derfor mammograferet bilateralt efter 18 mdr. og derefter hvert andet år, indtil hun bliver 80 år. Efter gennemgang af litteraturen har vi ikke kunnet finde evidens for, at flytning af brystvæv skulle give øget risiko for brystkræft. SRB med kontralateralt brystvæv er så vidt vi ved kun sporadisk forsøgt i Danmark. Få patienter egner sig til indgrebet, da det kræver, at det kontralateralt bryst kan halveres for at opnå et tilfredsstillende resultat bilateralt. Men netop hos patientgruppen, der har denne mulighed, er det et oplagt valg, såfremt patienten ikke er i højrisiko for at udvikle ny brystkræft. BS bør derfor kendes og overvejes på linje med andre brystrekonstruktionsteknikker.
References
- Geerards D, Kroeze AJ, Broekhuysen CL et al. Breast-sharing technique in a unilateral mastectomy patient. Plast Reconstr Surg Glob Open 2018;6:e1976. Novo-Torres A, Fakih I, Aparicio-Alcazar JJ et al. Breast sharing: new perspectives on an old method. J Plast Reconstr Aest Surg 2015;68:1727-32. Bonde C, Elberg JJ. Brystrekonstruktion med autologt væv. Ugeskr Læger 2005;167:1937-9. Tsoi B, Ziolkowski NI, Goeree R et al. Safety of tissue expander/implant versus autologous abdominal tissue breast reconstruction in postmastectomy breast cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Plast Reconstr Surg 2014;133:234-49. Marshall D, Anstee E, Stapleton M. Post mastectomy breast reconstruction using a breast sharing technique. Br J Plast Surg 1981;34:426-30.